Desde que se describió la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG o GEP) en 1980, esta se ha convertido en la técnica de elección a la hora de indicar una gastrostomía de alimentación debido al menor número de complicaciones, reservando las técnicas quirúrgicas sólo para aquellas situaciones donde las técnicas percutáneas están contraindicadas o en las que el paciente, precisa, por otro motivo, la intervención quirúrgica.


La gastrostomía endoscópica percutánea resulta un método eficaz y seguro para el soporte nutricional en pacientes con desnutrición e imposibilidad para la ingesta oral, con una supervivencia estimada superior a 2 meses que requieran nutrición enteral más allá de 4 semanas. Las principales indicaciones incluyen las neoplasias de tracto aéreo-digestivo superior y las enfermedades neurológicas, considerándose actualmente la demencia una indicación discutida. Las alteraciones anatómicas y los procesos infecciosos suponen las contraindicaciones más frecuentes. Existen distintas técnicas endoscópicas, siendo el método por tracción el más utilizado, teniendo en común todas ellas una baja mortalidad. Las complicaciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes pluripatológicos y de edad avanzada, siendo las más prevalentes la infección de la herida, la extracción y obstrucción de la sonda y la neumonía por broncoaspiración.



En los últimos años se han descrito, gracias al desarrollo de la cirugía laparoscópica mínimamente invasiva, nuevas técnicas para la realización de gastrostomías quirúrgicas (GQ) con el objetivo de disminuir las complicaciones postoperatorias y favorecer una recuperación e introducción de la nutrición enteral (NE) precoz. Los resultados de estas técnicas son comparables a los de la PEG.

Descripción de las técnicas quirúrgicas.

Según el abordaje quirúrgico convencional o abierta, se han descrito principalmente 4 tipos de gastrostomías. Todas comparten aspectos técnicos comunes como una incision abdominal por línea media supraumbilical y la exteriorización del tubo de alimentación por una contraincisión por el lado izquierdo:

Gastrostomía tubular de Witzel; Consiste en la inserción del tubo de gastrostomía mediante un túnel seroso a nivel de la pared anterior gástrica.




Gastrostomía tipo Stamm: Consiste en la invaginación del punto de inserción del catéter de gastrostomía mediante 2 bolsas de tabaco




Gastrostomía con sonda de balón:Similar a la de Stamm, se introduce el catéter, se realiza sutura de jareta y se fija al peritoneo parietal pero se coloca sonda de balón (hay de diferentes tipos).

  1. Gastrostomía de Janeway: Se realiza una tubulización de la pared anterior del estómago desde la curvatura menor hacia la mayor de unos 10cm, exteriorizando el tubo gástrico y formando un verdadero estoma.

Con la evolución de la cirugía laparoscópica, al igual que en otros campos de la cirugía, este tipo de abordaje mínimamente invasiva ha sido empleada para la realización de gastrostomías quirúrgicas.



La alimentación por gastrostomía (acceso desde el exterior de la pared abdominal a la luz gástrica) en un método de soporte nutricional indicado en pacientes con el tracto gastrointestinal funcionante pero incapaces de recibir alimentación oral adecuada por disfunción neurológica o por obstrucción mecánica pregástrica, que se ha venido desarrollando de forma regular desde hace muchos años.



A partir de la descripción de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) en 1980, esta se ha convertido en la técnica de elección. Posteriormente se desarrolló la colocación de la gastrostomía de alimentación con el empleo de técnica radiológica (PRG), habiéndose desarrollado diversas técnicas. Sin embargo, la técnica quirúrgica sigue siendo necesaria en muchos cánceres de cabeza y cuello, en casos de obstrucción por cáncer de esófago y en aquellos casos donde la técnicas percutáneas estén contraindicadas, fundamentalmente por imposibilidad de paso del endoscopio o de la sonda de radiología, o por no disponer de los servicios de endoscopia o de radiología intervencionista necesarios para su colocación.



En los últimos años, con el avance de la cirugía mínimamente invasiva, se han desarrollado nuevas técnicas laparoscópicas para la realización de las GQ para dar respuesta a aquellos casos en los que las técnicas percutáneas, endoscópicas o radiológicas, están contraindicadas. Los resultados en morbilidad y mortalidad de estas técnicas quirúrgicas laparoscópicas son comparables a los de la PEG; aunque el costo del PEG es menor por lo que sigue considerándose de elección. Actualmente se recomienda la técnica laparoscópica en pacientes con contraindicación para técnicas percutáneas, pacientes con tumores de cabeza y cuello con severo estrechamiento de la vía aérea que tienen riesgo de obstrucción completa de la vía aérea durante la endoscopia, pacientes a los que se vaya a llevar a cabo una resección o reconstrucción de tumores de cabeza y cuello, pacientes con trauma severo de cara y/o cuello y aquellos que vayan a requerir una intervención por vía laparoscópica. Por otra parte la gastrostomía quirúrgica abierta sigue siendo necesaria en pacientes con extensas adherencias abdominales o que precisen una laparotomía por otro motivo.


INDICACIONES PARA GASTROSTOMIA.

Nutrición

Como ya se ha comentado, la PEG se indica para mantener un acceso con el fin de nutrir a pacientes con sistema digestivo funcionante pero con incapacidad de tomar el alimento. Existen diversos tipos de indicaciones según la situación del enfermo y varias formas de clasificarlas.


Si miramos la indicación según la etiología de la enfermedad que produce la necesidad de colocar una vía de acceso para la nutrición, la causa más frecuente (90% de indicaciones) es la disminución de la capacidad de ingesta e incluye procesos neurológicos que producen disfagia neuromotora (demencia senil, accidentes vasculares, enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, encefalopatía postanoxia, tumores y traumatismos craneales o parálisis supranuclear progresiva), enfermedades de la cavidad orofaríngea (tumores, quemados, traumatismos), enfermedades del esófago (tumores, fístulas, estenosis, cáusticos) y cuadros de anorexia.


Un segundo grupo es el de los pacientes con requerimientos nutricionales aumentados o alterados que no se pueden suministrar por vía oral, como en politraumatismos, grandes quemados, enfermedad inflamatoria intestinal o fibrosis quística.

Un tercer grupo de indicaciones lo constituyen alteraciones del sistema digestivo y de la absorción que se benefician de una nutrición enteral (síndromes de intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica o enteritis actínica).


Finalmente, el cuarto grupo de indicación de la nutrición es una miscelánea formada por pacientes con enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia renal crónica, metabolopatías congénitas, vómitos incoercibles (hiperemesis gravídica), enfermos con sida o epidermólisis bullosa con afectación esofágica.

En todos los posibles grupos o clasificaciones podemos distinguir, además, cuatro subgrupos según la intención de tratamiento. Un primer subgrupo de pacientes con enfermedad aguda, potencialmente recuperable, y en los que se prevé que el soporte nutricional se ha de mantener durante un período superior a las 3-4 semanas: éste sería el caso de traumatismos y hemorragias cerebrales, insuficiencias respiratorias que precisan traqueostomía e intubación por períodos prolongados, grandes quemados, procesos tumorales bucofaríngeos que recibirán radioterapia o enfermedades del sistema digestivo que se benefician de dietas elementales por períodos prolongados como enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto o pancreatitis crónica. La expectativa en este grupo de pacientes es poder retirar la PEG al solucionarse el proceso que había motivado su colocación y reiniciar la dieta por vía oral. Sin embargo, esto sólo se consigue en un 6-21% de los casos.


Un segundo subgrupo, seguramente el más numeroso, es el de los pacientes con enfermedades mayoritariamente neurológicas, progresivas y que producen disfagia neuromotora u obstructiva, en los que la PEG se coloca con carácter definitivo al ser procesos irreversibles. Serían los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer, arteriosclerosis, neoplasias faringoesofágicas, enfermedad de Parkinson, demencia senil o cuadros de caquexia terminal como en algunos pacientes con sida, en los que la gastrostomía contribuye a mejorar su calidad de vida.

Un tercer subgrupo, más conflictivo, formado por pacientes con un proceso patológico crónico no evolutivo con estados vegetativos, como postaccidentes vasculares o postanoxia o por encefalitis u otras causas, en los que la gastrostomía no sólo es definitiva sino contribuirá de forma significativa a mantener o alargar la expectativa de vida de estos enfermos. En estos casos, la indicación debe ser estudiada e individualizada y la decisión consensuada, valorando que si se decide mantener una nutrición enteral, en el ámbito asistencial, para familiares, enfermeras o cuidadores, la GEP es claramente más cómoda, fácil de cuidar y con menos complicaciones a largo plazo que los otros sistemas.

El cuarto subgrupo sería el de los pacientes con enfermedad crónica estable, pero esperanza de vida larga y adecuada calidad de vida, como disfagias neuromotoras post accidentes vasculares y estenosis esofágicas benignas refractarias a tratamiento. En este subgrupo, sin discusión, la GEP es la técnica de elección.

COMPLICACIONES

Complicaciones graves

Las complicaciones asociadas a la GEP son en general leves y fácilmente tratables. La incidencia de complicaciones menores es de un 4-25% según las series. La incidencia de complicaciones más graves es de un 1-4%. La mortalidad relacionada con la técnica es inferior al 1%. Las complicaciones más severas son la broncoaspiración, peritonitis, hemorragia, fascitis necroticohemorrágica y aparición de fístulas gastrocólicas. La aspiración broncopulmonar puede ocurrir en cualquier momento durante la colocación de la GEP o al iniciar la alimentación. La aspiración inmediata tiene una incidencia de un 0,7-1,6% y se acompaña de una mortalidad del 50%. La prevención desempeña aquí un papel principal. La neumonía por aspiración no inmediata ocurre hasta en un 35% de los pacientes y es una de las causas principales de muerte. La presencia de neumonías previas y de esofagitis por reflujo son los únicos factores de riesgo identificados.


En la población pediátrica, la aparición de reflujo gastro esofágico no detectado previamente ocurre hasta en un 24% de los pacientes al colocar la GEP y un porcentaje significativo de éstos precisará la realización de cirugía antirreflujo para su control.

La peritonitis ocurre en un 0-1,2%, y está relacionada con el momento de la colocación de la GEP o provocada por el arrancamiento precoz de la sonda antes de que se forme el trayecto fistuloso, es decir, antes de los primeros 14-20 días. Pasado este tiempo, el tracto fistuloso permite la extracción de la sonda y la introducción de una nueva con poco riesgo de perforación y de peritonitis. En pacientes agitados, en los que existe el riesgo de autoarrancamiento.

La hemorragia es una complicación poco frecuente y se relaciona en general con la formación de úlceras en el lugar de la gastrostomía debidas a un exceso de tracción de la sonda. La endoscopia para confirmar el diagnóstico y terapéutica, además de aflojar el tope externo suele ser suficiente en la mayoría de los casos.



La fascitis necrosante, aunque infrecuente y descrita en muy pocos casos, es una complicación grave. Se caracteriza por necrosis importante de las capas superficiales de la fascia. Si no se diagnostica y se trata agresivamente mediante desbridamiento quirúrgico conlleva una alta mortalidad. Aparece a los 4-14 días de la intervención con fiebre, dolor, celulitis, edema de piel y ocasionalmente crepitación. Se ha descrito en pacientes malnutridos o con diabetes, enfermedad cardíaca u obesidad.

La fístula gastrocólica es otra complicación poco frecuente pero grave, debida a la inadvertida interposición del colon entre el estómago y la pared abdominal. No se detecta hasta meses después de la colocación de la GEP, con frecuencia con el primer recambio de sonda. Se manifiesta por diarrea o por aspiración de contenido fecaloide por la sonda. Normalmente con la retirada de la sonda se soluciona el problema, la mejor forma de evitarla es realizar todos los pasos de la técnica correctamente, en especial el mantenimiento de la máxima insuflación del estómago durante todo el proceso de punción.

Complicaciones leves

Entre las complicaciones leves debemos destacar la infección de la herida como la más frecuente. El desbridamiento quirúrgico y la retirada de la sonda se realizan cuando no se puede solucionar la infección y existe celulitis y absceso de pared.

Otras complicaciones leves asociadas a la técnica son la presencia de íleo paralítico que se resolverá espontáneamente en 48-72 h, fiebre, dolor abdominal y formación de un hematoma en la pared abdominal. Todas ellas ocurren en menos de un 1% de los casos. Tardíamente se describen con más frecuencia la obstrucción de la sonda y la salida de alimentación o secreción gástrica por los bordes de la herida, así como el deterioro de la sonda, que obligan a su recambio.

Se han comunicado varios casos de metástasis de tumores ORL o esofágicos en el estómago o el trayecto de la gastrostomía. En todos los casos se había utilizado la técnica de tracción.



En todos los casos debe individualizarse la indicación, proporcionarse una amplia explicación al paciente y familiares y valorarse los factores de riesgo de presentar complicaciones. La neumonía por aspiración es la complicación más frecuente, especialmente en los pacientes referidos para la colocación de una GEP que presenten una historia de aspiraciones previas.