La indocianina es un colorante de cianina fluorescente que permite visualizar en tiempo real, la anatomía de manera intra-operatoria una vez que se activa la visión en el monitor que utilizamos para ello. Este producto se utiliza para determinar el gasto cardíaco, la función hepática y el flujo sanguíneo hepático, así como en el campo oftalmológico para realizar angiografías oculares presentando una vida media de 150 a 180s. Se elimina de la circulación sistémica, única y exclusivamente, por el hígado a través de la excreción biliar. También es util para la identificación de estructuras anatómicas (tracto biliar, uréteres, paratiroides, conducto torácico), vascularización de tejidos en anastomosis en cirugía colorrectal, esofágica, gástrica, bariátrica, plastias y colgajos; identificación de metástasis, tumores en hígado, páncreas, suprarrenales, implantes peritoneales , retroperitoneales, mapeo linfático de tumores malignos, cáncer de estómago, mama, colon y recto, esófago y piel.

La cirugía guiada por fluorescencia es una modalidad de navegación intraoperatoria que permite al cirujano una mejor imagen de las estructuras anatómicas y/o conocer la perfusión de los órganos en tiempo real. Para obtener la señal de fluorescencia el campo operatorio es sometido a fuentes de luz cercano al infrarrojo mientras se inyecta un pigmento fluorescente que puede emitir fluorescencia tras ser excitado por la fuente de luz. La señal fluorescente se puede visualizar directamente o ser capturada por cámaras específicas y ser visualizada en pantalla en la cirugía laparoscópica. No requiere un equipamiento muy complejo y puede ayudar al cirujano en tiempo real sin alargar demasiado el procedimiento quirúrgico. En los últimos años hemos observado un desarrollo de estas técnicas empleando como pigmento el verde de indocianina, debido a su bajo coste y alta disponibilidad.
El verde de indocianina es un pigmento tricarbocianina que se administra de manera intravenosa y rápidamente y de manera completa se une a la albúmina y es captado por los hepatocitos y eliminado por la bilis. Ha sido aprobado por la FDA y por la EMA en muchas situaciones y entre ellas para la cirugía guiada por fluorescencia. El primero en usarlo para identificar la vía biliar fue Ishizawa et al.

Existen trabajos experimentales que demuestran que el verde indocianina alcanza un pico de fluorescencia en la bilis a los 8 minutos de su administración y esta fluorescencia se debe a que se liga a proteínas presentes en la bilis. Emite luz con una longitud de onda de 830nm. Se puede observar en la vía biliar desde los 15 minutos después de su administración y la fluorescencia en la vía biliar puede persistir más de 7 horas tras la administración. 

La fluorescencia con verde de indocianina se ha utilizado en muchos escenarios. Entre ellos, los usos más extendidos son los siguientes:
Conocer la perfusión visceral en tiempo real. Permite guiar a la hora de elegir el sitio óptimo de resección y ayuda a estimar el aporte sanguíneo a nivel anastomótico tanto en cirugía esofagogástrica como colorectal. Existen trabajos que han demostrado una disminución de la incidencia de dehiscencias anastomóticas empleando esta técnica y cómo ocasiona el cambio de sitio de anastomosis hasta en un 25% de los casos.

Cirugía biliar. Es una de las aplicaciones más establecidas por una simple razón: el verde de indocianina tiene un metabolismo
exclusivamente hepático y la excreción comienza en 30 minutos tras la inyección. 

Cirugía hepática. El verde de indocianina se retiene en las células tumorales en el hepatocarcinoma y en las células no tumorales (como un anillo) alrededor células de adenocarcinoma (metástasis). Permite, por lo tanto, la localización de hepatocarcinomas o de metástasis hepáticas (captación en anillo).
Hay aspectos que aclarar como el tiempo de administración previo a la cirugía. Por otro lado sólo permite localizar lesiones superficiales.

También se ha empleado para marcar la línea de transección en cirugías segmentarias o para detectar fugas biliares tras la transección. En un trabajo del grupo de Tanaka emplean la navegación de verde de indocianina para determinar la línea de transección hepática en cirugía hepática compleja tras clampaje de venas suprahepática visualizando regiones veno-oclusivas, y no venooclusivas e isquémicas.

Cirugía oncológica. Se están obteniendo resultados prometedores en la navegación linfática en cáncer de esófago, gástrico y colorectal.
La inyección del contraste en el tejido peritumoral por vía endoscópica permite la evaluación intraoperatoria de la difusión linfática en tiempo real.

Carcinomatosis peritoneal. No hay estudios clínicos pero sí experimentales tratando de determinar el empleo de esta técnica en detectar focos pequeños de carcinomatosis peritoneal.

FLUORESCENCIA CON VERDE DE INDOCIANINA EN LA CIRUGÍA ROBÓTICA 

El uso de fluorescencia con verde de indocianina se ha incorporado recientemente a la cirugía robótica. Existen muchos trabajos que muestran la utilidad de esta tecnología. Al igual que en la cirugía laparoscópica standard queda por definir la dosis ideal, el tiempo de administración y el sitio mejor de inyección. Aunque no existen trabajos prospectivos los resultados iniciales son buenos.
Existen experiencias publicadas de la seguridad en la identificación de la vía biliar empleando la colangiografía por fluorescencia con verde de indocianina con la tecnología robótica Da Vinci, con una correcta visualización de la vía biliar, como el trabajo de Maker et al. con 25 casos. La serie más larga publicada es de la Universidad de Chicago con 184 pacientes. Aplicaban 2,5 mg de verde de indocianina 45 minutos antes y conseguían identificar correctamente el conducto cístico en el 97,8%, el colédoco en 96,1% y el conducto hepático común en el 94% de los casos, considerando que es un importante instrumento para evitar daño.

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